Originalmente antiepilépticos, la pregabalina y la gabapentina lideran ahora el primer escalón farmacológico del SPI. Su ventaja decisiva frente a los dopaminérgicos: eficacia equiparable con cero riesgo de fenómeno de aumento.
El ascenso de los ligandos α2δ a primera línea es la consecuencia directa del perfil de riesgo a largo plazo de los agonistas dopaminérgicos. Las guías AASM 2024-2025 recomiendan evitar el uso estándar de dopaminérgicos y optar primero por pregabalina o gabapentina, que ofrecen eficacia comparable sin el riesgo acumulado del fenómeno de aumento ni los trastornos del control de impulsos.
Ventaja crítica: no producen el agravamiento paradójico de síntomas que caracteriza a los dopaminérgicos. El tratamiento no «se vuelve en contra» del paciente con los años. Cero riesgo de augmentation.
Estudios comparativos directos demuestran que son igual de potentes que pramipexol y ropinirol para reducir la escala IRLS de síntomas sensitivo-motores.
Reducen la fragmentación del sueño y aumentan el sueño de ondas lentas (estadio N3), con mayor efectividad sobre la arquitectura del sueño que los agonistas dopaminérgicos.
Un único fármaco aborda simultáneamente el SPI y sus comorbilidades más frecuentes: dolor neuropático, ansiedad generalizada e insomnio crónico.
Aunque se descubrieron como antiepilépticos, su eficacia en el SPI procede de un mecanismo espinal específico: la reducción de la hiperexcitabilidad en el asta dorsal de la médula que genera las disestesias y el impulso irresistible de mover las piernas.
Disfunción dopaminérgica y déficit de hierro cerebral desinhiben circuitos espinales
Los canales de calcio voltaje-dependientes se abren en exceso en terminaciones presinápticas
La pregabalina/gabapentina se une a la subunidad α2δ-1 del canal y reduce su apertura
Menos Ca²⁺ → menos glutamato → menos sensitización espinal → mejora de disestesias y sueño
Tomar el fármaco aproximadamente 2 horas antes del inicio previsto de los síntomas o de acostarse. El objetivo es que el pico plasmático coincida con el período de máxima actividad del SPI, que en la mayoría de pacientes coincide con el inicio del sueño.
Comenzar con 25-75 mg de pregabalina (o 100-300 mg de gabapentina) e incrementar cada 5 a 7 días. La titulación lenta reduce los efectos adversos iniciales y permite que el receptor se adapte, mejorando la tolerancia final.
Por su absorción saturable, la gabapentina no debe darse en toma única a dosis altas: el intestino deja de absorber por encima de cierta concentración luminal. Repartir en 2-3 tomas diarias asegura la absorción real del fármaco.
Dar un margen de 2-4 semanas por escalón de dosis antes de decidir si se aumenta. La respuesta clínica a estos fármacos es gradual y requiere tiempo para manifestarse plenamente.
| Fármaco | Dosis inicial | Incremento | Rango efectivo/día | Administración |
|---|---|---|---|---|
| Pregabalina | 25–75 mg | +25–50 mg c/5–7 días | 150–450 mg | 1 toma nocturna (o dividida) |
| Gabapentina | 100–300 mg | +100–300 mg c/5–7 días | 900–2.400 mg | 2–3 tomas · máx. 1.800 mg/toma |
Mareos e inestabilidad (ataxia) — Más pronunciados al inicio y con escaladas rápidas. La titulación lenta los minimiza.
Somnolencia y fatiga — Frecuente y a menudo bienvenida en el contexto de insomnio del SPI; problemática si afecta actividades diurnas.
Ganancia de peso — Efecto de clase; más marcado con pregabalina. Monitorizar IMC en seguimientos.
Edemas periféricos — Más frecuentes con pregabalina. Generalmente leves y reversibles al reducir dosis.
Desarrollo en detalle · 05.03
A diferencia de los agonistas dopaminérgicos, los ligandos alfa-2-delta (pregabalina, gabapentina enacarbil) no producen augmentation. Reducen la hiperexcitabilidad glutamatérgica y mejoran simultáneamente el dolor neuropático asociado y la calidad del sueño. Son especialmente útiles en SPI con dolor como componente predominante.