Primera opción terapéutica en casos leves y moderados. La absorción intestinal del hierro es un proceso exigente que requiere un protocolo estricto: los detalles —ayunas, vitamina C, evitar inhibidores— marcan la diferencia entre una respuesta buena y una nula.
Idealmente por la mañana, al menos 30 minutos antes del desayuno. El estómago vacío tiene pH ácido, que convierte el Fe³⁺ (no absorbible) en Fe²⁺ (la forma que entra al enterocito). Cualquier alimento alcaliniza el medio y reduce la conversión.
Tomar con un vaso de zumo de naranja natural o con ácido ascórbico (200–500 mg). La vitamina C tiene un doble papel: acidifica el medio intestinal y actúa como agente reductor que mantiene el hierro en forma Fe²⁺. El efecto sobre la absorción puede ser de +30 a +40%.
Respetar al menos 2 horas antes y 4 horas después del hierro antes de consumir las siguientes sustancias, que bloquean directamente su absorción intestinal.
Los taninos forman complejos insolubles con el hierro. Separar ≥ 2 horas.
El calcio compite con el hierro por los mismos transportadores DMT-1.
Alcalinizan el medio y bloquean la reducción de Fe³⁺ a Fe²⁺. Separar ≥ 4 horas.
Los fitatos del salvado quelan el hierro en el intestino. Tomar con estómago vacío.
No todos los preparados de hierro son iguales en absorción ni en tolerancia gastrointestinal. La elección del tipo condiciona el cumplimiento del tratamiento.
| Preparado | Absorción | Tolerancia GI | Observación |
|---|---|---|---|
| Sulfato ferroso clásico | Buena | Peor — náuseas, estreñimiento | Opción económica de primera elección. Los efectos GI mejoran tomándolo con algo de alimento, aunque reduce la absorción. |
| Sulfato ferroso liposomado | Mejor absorción | Muy buena | La cápsula liposómica protege el hierro de la barrera intestinal y reduce el contacto con la mucosa. Preferido en la práctica clínica actual. |
| Hierro bisglicinato quelato | Alta | Buena | Forma quelada que se absorbe por una vía diferente al Fe²⁺ clásico, evitando parte de la competencia intestinal. Opción válida en casos de intolerancia al sulfato ferroso. |
| Hidróxido férrico polimaltosado | Moderada | Muy buena | Muy bien tolerado pero con absorción inferior. Útil en casos de intolerancia severa donde la dosis absorbida es secundaria al cumplimiento. |
La hepcidina es la hormona reguladora del metabolismo del hierro. En el SPI, entenderla es fundamental para optimizar la pauta de administración.
La primera toma de hierro induce la liberación de hepcidina en las 6–8 horas siguientes. La hepcidina bloquea los transportadores de hierro (ferroportina) en el enterocito durante 12–24 horas. La segunda toma del día llega con el intestino funcionalmente «cerrado»: se ingiere pero no se absorbe.
Espaciar las tomas cada 48 horas —o cada 2–3 días en caso de mala tolerancia— permite que la hepcidina se normalice. Los estudios demuestran que la absorción neta acumulada es mayor con dosis alternadas que con dosis dobles diarias, aunque el total de hierro ingerido sea menor.
El hierro oral tiene limitaciones fisiológicas: aunque el protocolo sea perfecto, el intestino puede saturarse y reducir la absorción activa. Es importante conocer el horizonte temporal de la vía oral para no prolongar innecesariamente un tratamiento sin respuesta.
Comenzar con hierro liposomado o sulfato ferroso en ayunas con vitamina C, en días alternos. Analítica basal de ferritina + IST.
Comprobar tolerancia y cumplimiento. No esperar mejoría clínica aún: el hierro oral tarda en reponer depósitos cerebrales, no solo plasmáticos.
En respondedores, los síntomas del SPI deben mostrar mejoría perceptible. Control analítico: ferritina + IST.
Si tras un protocolo oral «perfecto» no hay mejoría clínica ni ascenso analítico suficiente, indicar carboximaltosa férrica IV. La vía parenteral evita la barrera intestinal y asegura el aporte directo al cerebro.
Control cada 3–6 meses. Objetivo: 100–300 ng/ml. Por encima de 300 no hay evidencia de beneficio adicional.
Tratar si IST <20–45% (según guía de referencia) aunque la ferritina sea normal. Un IST bajo indica déficit funcional de transporte hacia el cerebro.
En niños: tratar si ferritina <50 µg/L. Los niños responden más rápido que los adultos por su mayor plasticidad neuronal.
Si tras 3–4 meses de tratamiento oral correcto no hay mejoría clínica ni ascenso analítico, indicar hierro IV.
Desarrollo en detalle · 05.02
Tomar hierro oral cada 48 horas absorbe más hierro neto que tomarlo dos veces al día. La primera toma induce liberación de hepcidina que bloquea la absorción intestinal durante 12-24 horas. Espaciar las tomas permite que la hepcidina se normalice entre dosis, maximizando la absorción acumulada.