Guías 2024–2025El cambio de paradigma terapéutico
El enfoque terapéutico del SPI ha dado un giro de 180 grados. Las guías internacionales más recientes han reposicionado los tratamientos en función de su eficacia a largo plazo y de la ausencia de complicaciones graves.
Paso 0 · Siempre antes de cualquier fármacoMedidas no farmacológicas e higiene del sueño
Aunque no curan las formas graves, estas medidas alivian significativamente los síntomas y son obligatorias como primer paso en todos los pacientes.
Eliminar factores agravantes
Reducir o suprimir cafeína, alcohol y tabaco. Revisar la medicación: los antidepresivos serotoninérgicos, los antihistamínicos de primera generación y los antieméticos como la metoclopramida empeoran el SPI y deben sustituirse si es posible.
Higiene del sueño y ritmo circadiano
Mantener horarios regulares de sueño, evitar siestas prolongadas y recibir luz solar matutina. La regulación del ritmo circadiano reduce directamente la intensidad de los síntomas vespertinos.
Medidas físicas y temperatura
Estiramientos suaves, masajes en piernas y yoga antes de dormir. Agua fría o geles refrigerantes aplicados en las extremidades pueden proporcionar alivio inmediato de la urgencia de movimiento.
Primera línea terapéutica · Prioritaria en todos los casosTerapia con hierro: el «mejor aliado»
El hierro es la primera intervención terapéutica en todos los pacientes con SPI. Corregir el déficit cerebral de hierro puede eliminar o reducir drásticamente los síntomas sin necesidad de fármacos adicionales.
Tratar el hierro antes de cualquier otro fármaco
Corregir la ferritina es siempre el primer paso. En muchos pacientes, especialmente en estadios iniciales, la normalización del hierro puede resolver o mejorar los síntomas sin necesidad de dopaminérgicos ni gabapentinoides.
Primera elección farmacológicaLigandos alfa-2-delta: gabapentina y pregabalina
El cambio más significativo de las guías actuales: los gabapentinoides han desplazado a los agonistas dopaminérgicos como fármaco de primera línea por su mejor perfil de seguridad a largo plazo.
Por qué son ahora primera elección
Eficacia equivalente a los dopaminérgicos para mejorar síntomas y calidad del sueño, pero con una ventaja crucial: no producen fenómeno de aumento. Esto los convierte en la opción más segura a largo plazo.
Efectos secundarios a vigilar
Somnolencia diurna, mareos e inestabilidad (especialmente relevante en personas mayores con riesgo de caídas), ganancia de peso y, en algunos pacientes, edemas en las extremidades.
Ahora segunda líneaEl declive de los agonistas dopaminérgicos
Pramipexol, ropinirol y rotigotina (parches) fueron durante décadas el pilar del tratamiento. Su relegación a segunda línea se debe a dos complicaciones graves e irreversibles.
Fenómeno de aumento (Augmentation)
La complicación más grave. Tras meses o años de uso, el fármaco «se vuelve en contra» del paciente: los síntomas aparecen antes en el día, son más intensos o se extienden a los brazos. Obliga a retirar el fármaco, lo cual es un proceso complejo y doloroso.
Trastornos del control de impulsos (TCI)
Riesgo de desarrollar conductas compulsivas: ludopatía, compras excesivas, hipersexualidad o atracones nocturnos. El paciente frecuentemente no es consciente de la relación con su medicación, lo que retrasa la detección.
Si el paciente ya toma dopaminérgicos
Si hay signos de aumento, la retirada del fármaco dopaminérgico debe hacerse gradualmente y bajo supervisión médica estricta. Durante el proceso de retirada, suele ser necesario un puente temporal con opioides a dosis bajas para controlar la intensificación de síntomas.
Casos refractarios e innovaciónTerapias de rescate y nuevas vías
Opioides a dosis bajas
Oxicodona/naloxona y metadona para pacientes que no responden a ninguna otra opción o durante la retirada de dopaminérgicos en el fenómeno de aumento. Uso restringido y bajo supervisión.
Estimulación del nervio peroneal
Dispositivo Tomac: se coloca en la rodilla y envía impulsos que simulan el caminar, aliviando la urgencia motora sin fármacos. Aprobado en varios países.
Estimulación Magnética Transcraneal (EMT)
Modula la excitabilidad cerebral con ondas magnéticas. Opción prometedora y segura, especialmente relevante en el embarazo donde los fármacos son limitados.
Nuevas dianas: glutamato y adenosina
Perampanel (antagonista AMPA/glutamato) y dipiridamol (vía adenosina) están en ensayos clínicos como tratamientos que actúan sobre mecanismos fisiopatológicos distintos a la dopamina.
Manejo diferenciadoSituaciones especiales
Pediatría
Tratamiento de elección: hierro oral, buscando mantener ferritinas superiores a 50 µg/L. Los fármacos dopaminérgicos y gabapentinoides tienen datos limitados en menores y deben evitarse o usarse con extrema cautela.
Embarazo
Prioridad absoluta: suplementación con hierro y ácido fólico. En casos severos con síntomas incapacitantes, se admite levodopa a dosis mínimas o Estimulación Magnética Transcraneal como alternativa no farmacológica segura.
Perioperatorio y cirugía
Es vital no suspender la medicación del SPI. Evitar antieméticos dopaminérgicos (metoclopramida). La domperidona es la alternativa antiemética segura en pacientes con SPI que requieren cirugía.
Páginas de desarrollo · Sección 05
Los agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol) pueden causar augmentation: los síntomas aparecen antes, se extienden a brazos y empeoran con el tiempo. Riesgo acumulado del 8–56 % según la dosis y la duración. Por eso las guías 2022–2024 los han relegado a segunda línea.
En pacientes con ferritina < 75 µg/L, la infusión de hierro intravenoso (fercarboximaltosa o hierro-sacarosa) puede producir remisión completa de los síntomas durante meses —sin los riesgos de la augmentation— y es ahora considerada primera línea terapéutica por las principales guías internacionales.