El hierro es el «mejor aliado» del SPI y la intervención terapéutica prioritaria antes de cualquier fármaco. El objetivo no es tratar una anemia, sino corregir un déficit cerebral de hierro que puede coexistir con niveles sanguíneos aparentemente normales.
Las guías 2024–2025 han elevado los umbrales de tratamiento respecto a versiones anteriores. Ya no basta con descartar anemia: el objetivo es optimizar el hierro para el sistema nervioso central.
| Población | Umbral de tratamiento | Objetivo terapéutico | Consideración adicional |
|---|---|---|---|
| Adultos | Ferritina < 75–100 ng/ml | 100–300 ng/ml | Si IST <20% o muy sintomático, tratar incluso con ferritina hasta 300 ng/ml |
| Niños / adolescentes | Ferritina < 50 µg/L | > 50 µg/L | Respuesta más rápida que en adultos por mayor plasticidad neuronal |
| Embarazo | Cualquier ferropenia | Normalización | La ferropenia es el principal factor de riesgo de agravamiento gestacional |
| Insuficiencia renal | Déficit frecuente | IV de elección | Hierro IV altamente efectivo para el SPI asociado a uremia en diálisis |
Primera opción para casos leves o moderados con buena absorción intestinal. La absorción del hierro oral es exigente: los detalles del protocolo marcan la diferencia entre una respuesta buena y una nula.
Idealmente por la mañana, al menos 30 minutos antes del desayuno. El medio gástrico ácido en ayunas maximiza la conversión de Fe³⁺ a Fe²⁺, la forma absorbible.
Tomar con un vaso de zumo de naranja o con vitamina C (ácido ascórbico, 200–500 mg). El ácido ascórbico acidifica el medio intestinal y reduce el Fe³⁺ a Fe²⁺, aumentando la absorción hasta un 30–40%.
Esperar al menos 2 horas antes y 4 horas después de las siguientes sustancias, que bloquean directamente la absorción intestinal del hierro.
Los taninos forman complejos insolubles con el hierro. Separar al menos 2 horas.
El calcio compite directamente con el hierro por los transportadores intestinales.
Alcalinizan el medio y reducen la conversión a Fe²⁺. Separar al menos 4 horas.
Los fitatos del salvado y los cereales integrales quelan el hierro. Tomar con el estómago vacío.
La primera toma induce la liberación de hepcidina, una proteína que bloquea los transportadores intestinales de hierro durante 12–24 horas. La segunda toma del día llega con el intestino «cerrado» y no se absorbe.
Espaciar las tomas a días alternos —o incluso cada 2–3 días en caso de mala tolerancia— permite que la hepcidina se normalice y la absorción neta total es mayor que con dosis diarias dobles.
La carboximaltosa férrica IV ha pasado a ser una recomendación «fuerte» en las guías 2024–2025 para situaciones específicas. Evita toda la complejidad del protocolo oral y garantiza la dosis.
Indicaciones
Síntomas moderados-graves con necesidad de respuesta rápida: la vía IV muestra beneficios clínicos en el plazo de un mes.
Embarazo (2.º y 3.er trimestre): cuando la vía oral no es suficiente o hay intolerancia digestiva.
Mala absorción intestinal: celiaquía activa, síndrome de intestino corto, cirugía bariátrica.
Fracaso previo de la vía oral: respuesta insuficiente tras 3–6 meses de hierro oral correctamente administrado.
Insuficiencia renal crónica / diálisis: el hierro IV es altamente efectivo para el SPI urémico.
Evita completamente la barrera intestinal y la hepcidina. Asegura la dosis completa en una sola infusión. Efecto clínico visible en 4–6 semanas, versus los 3–6 meses habituales de la vía oral.
Debe administrarse en entorno hospitalario o de hospital de día con capacidad de manejo de reacciones. Riesgos a vigilar: anafilaxia (poco frecuente), hipofosfatemia transitoria (más común con carboximaltosa).
El hierro es el tratamiento más seguro y más eficaz en la gestante. La ferropenia es el principal factor de riesgo para el agravamiento del SPI durante el embarazo. Iniciar suplementación oral desde el 1.er trimestre; valorar IV en el 2.º–3.er trimestre si no es suficiente.
El hierro oral es la primera línea de medicación en niños. Los niños responden mejor y más rápido que los adultos gracias a su mayor plasticidad neuronal. Mantener ferritina >50 µg/L. Los gabapentinoides y dopaminérgicos tienen datos limitados en menores.
En pacientes dializados, la anemia renal y el déficit de hierro son la norma. El hierro IV es altamente efectivo para controlar el SPI urémico. A menudo parte del esquema de eritropoyetina + hierro que ya maneja la nefrología.
Analítica completa de hierro: ferritina sérica, hierro sérico, transferrina e Índice de Saturación de Transferrina (IST). Ajustar la dosis según respuesta y niveles objetivo.
Por encima de 300 ng/ml no hay evidencia de beneficio adicional y existe riesgo de sobrecarga de hierro. No tratar indefinidamente sin monitorización: ajustar o pausar cuando se alcance el objetivo.
Si los síntomas empeoran durante el tratamiento con hierro, revisar si el paciente ha iniciado algún fármaco desencadenante (ISRS, antihistamínico, metoclopramida) o si hay un fenómeno de aumento en curso si también toma dopaminérgicos.
Desarrollo en detalle · 05.02
En el SPI secundario a déficit de hierro, la suplementación puede producir una remisión clínica completa de los síntomas. Incluso en el SPI primario, elevar la ferritina por encima de 100 ng/ml mejora significativamente la respuesta a cualquier otro tratamiento y reduce el riesgo de augmentation por dopaminérgicos.