El cambio de paradigma 2024-2025 ha reordenado el arsenal terapéutico del SPI. Los gabapentinoides han desplazado a los agonistas dopaminérgicos como primera opción farmacológica. El hierro, antes suplemento, es ahora terapia de primera línea en candidatos apropiados.
Durante décadas, los agonistas dopaminérgicos —pramipexol, ropinirol, rotigotina— fueron el «estándar de oro» del SPI. Las guías 2024-2025 cambian esta jerarquía de forma radical: los gabapentinoides pasan a primera línea por su eficacia equiparable sin el riesgo del fenómeno de aumento, y el hierro intravenoso recibe por primera vez una recomendación fuerte para candidatos específicos. Los dopaminérgicos no desaparecen, pero quedan como segunda opción cuando los anteriores fallan o están contraindicados.
Antes de cualquier fármaco: higiene del sueño, ejercicio aeróbico, eliminación de cafeína/alcohol/tabaco, y retirada de fármacos desencadenantes (metoclopramida, antihistamínicos, ISRS, beta-bloqueantes). Sin este paso, la eficacia de los fármacos de primera línea puede verse seriamente comprometida.
Los ligandos α2δ (pregabalina, gabapentina) son la primera opción farmacológica. Si la ferritina es <75 ng/ml o el IST <20%, añadir hierro (oral o IV según perfil clínico) como terapia concomitante o como único tratamiento en formas leves.
La carboximaltosa férrica IV puede ser también la primera elección directa en pacientes con síntomas moderados-graves, fracaso o intolerancia al hierro oral, o problemas de absorción intestinal (celiaquía, cirugía bariátrica), sin necesidad de esperar al fallo de gabapentinoides.
Solo si gabapentinoides son ineficaces o no tolerados. Siempre a la dosis mínima eficaz y con vigilancia estrecha del fenómeno de aumento y trastornos del control de impulsos. No como primera opción de rutina.
Los ligandos α2δ actúan sobre los canales de calcio voltaje-dependientes, reduciendo la liberación de glutamato en el asta dorsal y frenando la hiperexcitabilidad espinal que subyace a las disestesias del SPI. Su reclasificación como primera línea está respaldada por la comparación directa con dopaminérgicos en ensayos clínicos.
Igual de potentes que los dopaminérgicos para mejorar los síntomas del SPI y la arquitectura del sueño, con reducción del tiempo hasta dormirse y mejora del sueño profundo.
Ventaja crítica frente a los dopaminérgicos: no producen el agravamiento paradójico de los síntomas que obliga a escalar dosis indefinidamente. El tratamiento no se vuelve en contra del paciente.
Especialmente útiles cuando el SPI coexiste con dolor neuropático, ansiedad generalizada o insomnio crónico, ya que abordan simultáneamente varios síntomas con un único fármaco.
Se recomienda tomar el fármaco aproximadamente 2 horas antes del inicio previsto de los síntomas o de acostarse, para que el pico plasmático coincida con el período de máxima sintomatología.
Mareos e inestabilidad — Especial precaución en ancianos por riesgo de caídas. Valorar la dosis inicial baja y la titulación lenta.
Somnolencia diurna — Puede ser bienvenida si el paciente tiene insomnio; problemática si interfiere con la conducción o trabajo.
Ganancia de peso — Efecto clase frecuente con uso crónico. Monitorizar índice de masa corporal en seguimientos.
Edemas periféricos — Más frecuentes con pregabalina. Reversibles al reducir dosis o suspender el fármaco.
El hierro se posiciona como la intervención prioritaria: si la ferritina es <75 ng/ml, corregir el déficit antes o al mismo tiempo que iniciar gabapentinoides. En muchos pacientes, la normalización del hierro puede ser suficiente para controlar la enfermedad sin necesidad de medicación adicional.
Durante décadas fueron el estándar de oro. El nuevo consenso internacional los relega a segunda línea por su perfil de riesgos a largo plazo, especialmente en el tratamiento crónico.
Ningún fármaco de primera línea debería iniciarse sin haber completado primero las medidas no farmacológicas. La retirada de fármacos desencadenantes y el control del estilo de vida pueden, por sí solos, resolver el cuadro en formas secundarias o mejorar suficientemente para reducir la dosis farmacológica necesaria.
Incluye: higiene del sueño, ejercicio aeróbico matutino, eliminación de cafeína/alcohol/tabaco, masajes y cambios de temperatura, y desprescripción de fármacos desencadenantes (metoclopramida → domperidona, ISRS → bupropión, antihistamínicos 1.ª gen, beta-bloqueantes).
Desarrollo en detalle · 05.03
Las guías clínicas actuales posicionan los gabapentinoides (pregabalina, gabapentina) como primera línea farmacológica, desplazando a los agonistas dopaminérgicos. El motivo: misma eficacia con un perfil de riesgo radicalmente mejor —sin augmentation, sin TCI, además mejoran el dolor y el sueño por vías independientes.