Durante décadas fueron el estándar de oro. Las guías AASM 2024-2025 los han relegado a segunda línea por sus complicaciones a largo plazo: el fenómeno de aumento y los trastornos del control de impulsos. Hoy se usan con extrema cautela.
El pramipexol, el ropinirol y la rotigotina fueron la «solución mágica» del SPI durante más de veinte años. El nuevo consenso 2024-2025 los ha retirado del primer escalón no porque sean ineficaces, sino porque a largo plazo generan más enfermedad de la que tratan: el fenómeno de aumento convierte el tratamiento en un problema mayor que la enfermedad original, y los trastornos del control de impulsos arruinan vidas.
Los trastornos del control de impulsos —ludopatía, compras compulsivas, hipersexualidad, atracones— pueden aparecer meses o años tras iniciar el tratamiento y el paciente frecuentemente no los asocia al fármaco. Preguntar activamente en cada visita al paciente y a su acompañante.
Estas dos complicaciones son el motivo directo de su desplazamiento en la jerarquía terapéutica. No son efectos secundarios menores: en muchos pacientes, acaban siendo peores que la enfermedad original.
Empeoramiento paradójico causado por el propio tratamiento: los síntomas aparecen más temprano en el día, son más intensos y se extienden a brazos o tronco. El paciente necesita más dosis para controlar síntomas que se han vuelto más precoces y extensos.
La estimulación excesiva de las vías dopaminérgicas de recompensa puede provocar conductas compulsivas que el paciente no siempre reconoce como efecto del fármaco. Son un criterio absoluto de retirada.
Los TCI pueden aparecer meses o años después del inicio del tratamiento y a menudo el paciente no los asocia al fármaco. Preguntar activamente en cada visita a paciente y familiar/cuidador.
Ferritina baja — Principal factor modificable. Con ferritina <75 ng/ml el riesgo se multiplica. Corregir hierro antes o simultáneamente.
Dosis altas — Superar 0,5 mg/día de pramipexol aumenta significativamente el riesgo. Usar la dosis mínima eficaz.
Vida media corta — Los orales (pramipexol, ropinirol) tienen picos plasmáticos que el parche de rotigotina evita con su liberación continua.
Tiempo de uso prolongado — El riesgo de aumento se acumula con los años. Reevaluar la necesidad de continuar en cada revisión anual.
Pueden usarse a demanda en episodios puntuales o en situaciones de inmovilidad forzada (viajes largos, procedimientos hospitalarios). La levodopa es otra opción de rescate ocasional, aunque tiene un riesgo de aumento todavía mayor —reservar para usos muy esporádicos.
Solo se inician cuando los ligandos α2δ han sido ineficaces o no tolerados tras un ensayo terapéutico adecuado, con el hierro previamente corregido (ferritina >100 ng/ml) y a la dosis mínima eficaz. Monitorizar augmentation y TCI en cada revisión.
Si aparece augmentation, la recomendación actual es retirar paulatinamente el dopaminérgico. Para gestionar el rebote de síntomas durante el proceso de retirada, se recurre a opioides a dosis bajas (oxicodona/naloxona preferentemente) o a dosis altas de gabapentinoides como cobertura transitoria.
Desarrollo en detalle · 05.04
Los agonistas dopaminérgicos pueden provocar dos complicaciones que muchos pacientes describen como peores que el SPI original: el fenómeno de aumento (síntomas más intensos, antes y en más zonas) con una incidencia acumulada del 8% anual, y los trastornos del control de impulsos en el 6-17% de los tratados.