Antes de añadir ningún fármaco para el SPI, hay que eliminar los que lo están provocando. La revisión del botiquín del paciente es el primer acto terapéutico, obligatorio e irrenunciable en cualquier protocolo actualizado.
Los antihistamínicos de primera generación (difenhidramina, doxilamina), presentes en muchos somníferos de venta libre y antigripales, bloquean los receptores dopaminérgicos y empeoran el SPI. Es frecuente que pacientes los tomen precisamente para dormir mejor, obteniendo el efecto contrario.
Son los desencadenantes más potentes. Actúan directamente contra el sistema dopaminérgico que el SPI ya tiene comprometido, bloqueando los receptores D2 que el paciente necesita para regular el movimiento.
La mayoría de los antidepresivos de primera línea elevan la serotonina, que modula —e inhibe— el sistema dopaminérgico. Este mecanismo es beneficioso para la depresión, pero contraproducente para el SPI.
Son especialmente peligrosos porque el paciente los toma de forma autónoma, creyendo que son inocuos. Los somníferos sin receta, los antialérgicos clásicos y algunos jarabes para la tos los contienen.
| Generación | Ejemplos | Riesgo SPI | Alternativa |
|---|---|---|---|
| 1.ª generación (sedantes) | Difenhidramina, doxilamina, clorfeniramina, prometazina | MUY ALTO — Cruzan barrera hematoencefálica | Melatonina para el sueño · Loratadina o cetirizina para la alergia |
| 2.ª generación (no sedantes) | Loratadina, cetirizina, bilastina, desloratadina | MODERADO — Menor penetración SNC | Son ya la alternativa preferida; usar con precaución |
| Grupo | Ejemplos | Alternativa o acción |
|---|---|---|
| Beta-bloqueantes | Bisoprolol, atenolol, propranolol, metoprolol | Valorar cambio a IECA, ARA-II o calcioantagonistas sin riesgo |
| Antagonistas del calcio | Nifedipino, amlodipino | Consultar con cardiología alternativa; no retirar sin supervisión |
| Levotiroxina | Eutirox, Levothroid | Verificar que la dosis esté ajustada y los niveles de TSH sean correctos |
| Opioides (paradoja) | Tramadol, codeína, morfina | A dosis altas crónicas pueden agravar el SPI pese a que dosis bajas lo tratan |
El paciente debe avisar al anestesista antes de cualquier cirugía. Entregar una lista escrita de fármacos prohibidos: antieméticos antidopaminérgicos (metoclopramida) y antihistamínicos sedantes están entre los más utilizados en el postoperatorio y pueden desencadenar crisis agudas graves.
Si el paciente tratado con dopaminérgicos empeora — síntomas más precoces, más intensos o que se extienden a brazos — revisar primero si ha iniciado algún fármaco desencadenante antes de considerar la retirada del dopaminérgico. Un nuevo ISRS o un antihistamítico puede ser la causa real.
El ajuste de psicofármacos en un paciente con SPI exige coordinación entre neurología y psiquiatría. Cambiar un ISRS por bupropión, o un antipsicótico por quetiapina, son decisiones que requieren seguimiento conjunto para no comprometer el control de la patología psiquiátrica.
Desarrollo en detalle · 05.01
La metoclopramida (Primperán®), muy usada para náuseas y gastroparesia, es un antagonista dopaminérgico potente que agrava drásticamente el SPI. Es uno de los errores prescriptivos más comunes en pacientes con SPI. Alternativa segura: domperidona (menor paso a SNC) o ondansetrón.